申  請  項  目

□1.新申請案    □2.資格變更   □3.註銷

雇  主

姓    名

身分證

字  號

被看護者

姓名  

身分證

字  號

外國人

護照號碼

最近一次聘僱許可文號

外國人國別

外國人姓名

(如有多名外國人請分案提出申請)

符合資格對象條件

對象

條件

認定機關

所屬縣市

               縣(市)

□雇主

□被看護者

（如雇主已具有條件者，僅須就雇主條件勾選，無須再勾選被看護者條件。）

□1.低收入戶

(依社會救助法所列冊之低收入戶)

□2.中低收入領有老人生活津貼者

 (依中低收入老人生活津貼發給辦法領有中低收入老人生活津貼者)

□3.中低收入領有身障生活補助者

(依身心障礙者生活托育養護費用補助辦法領有生活補助之中低收入者)

核定年月

年       月

(證明文件所載資格生效日期)

註銷年月

年       月

 (證明文件所載資格生效日期)

應檢附文件

申請人應檢附以下文件之一：

一、各直轄市、縣（市）主管機關或鄉（鎮、市、區）公所所開具之列冊低收入戶（或領有中低收入老人生活津貼，或依身心障礙者生活托育養護費用補助辦法領有生活補助之中低收入者）證明文件，內有雇主或被看護者姓名，及資格生效日期。

二、各直轄市、縣（市）主管機關或鄉（鎮、市、區）公所核定為低收入戶（或領有中低收入老人生活津貼，或依身心障礙者生活托育養護費用補助辦法領有生活補助之中低收入者）相關文件影本，內有雇主或被看護者姓名，及資格生效日期。

三、所申請調整案如屬可追溯至申請年度以前之案件，請檢附含括可追溯日至申請日載有資格生效日期之證明文件。

以上資料均據實填報，如有虛偽，願負法律上之一切責任

此致    行政院勞工委員會職業訓練局

申 請 人：                  (簽名或蓋章）

聯 絡 人：                 （簽名或蓋章）聯絡電話：

回函通訊地址：

受委任私立就業服務機構名稱：                          （單位圖記）

許可證字號：            地址：

負責人：                     (簽章)   聯絡電話：

專業人員：                  （簽章）

收文章：

收文號：

工作類別及分類

雇主聘僱外國人每人每月（日）繳納數額

海洋漁撈工作

一千九百元（每日63元）

家庭幫傭工作

由本國人申請

五千元（每日167元）

由外國人申請

一萬元（每日333元）

製造工作

屬一般製造業及製造業重大投資傳統產業(非高科技)

二千元（每日67元）

屬製造業重大投資非傳統產業(高科技)

二千四百元(每日80元)

營造工作

屬一般營造工作

一千九百元（每日63元）

屬重大公共工程營造工作

舊案（工程主辦機關收取投標單期間或簽訂工程契約在中華民國九十年五月十六日以前）

二千元（每日67元）

新案（工程主辦機關收取投標單期間或簽訂工程契約在中華民國九十年五月十六日後）

三千元（每日100）

機構看護工作

二千元（每日67元）

家庭看護工作

被看護者或雇主為依社會救助法所核定之低收入戶

六百元（每日20元）

被看護者或雇主為依中低收入老人生活津貼發給辦法核定領有中低收入老人生活津貼或依身心障礙者生活托育養護費用補助辦法領有生活補助之中低收入者

一千二百元（每日20元）

被看護者或雇主非具以上低收入戶或中低收入者身分

二千元（每日67元）

備註

一、本表自中華民國九十六年七月一日施行。

二、本表修正規定，自發布日施行。

三、繳納數額以新臺幣為單位。